UMC Utrecht opereert kinderschedels in strijd met richtlijn

RICHTLIJN CRANIOSYNOSTOSE

In de periode november 2012 tot november 2013 zijn bij drie baby’s in het UMC Utrecht schedeloperaties niet goed gegaan, wat tot grote gevolgen voor deze kinderen heeft geleid. De baby’s lijden aan craniosynostose, een zeldzame aandoening waarbij één of meer schedelnaden al zijn dichtgegroeid, wat onder meer tot ongewenste hersendruk leidt. Op basis van een nationale richtlijn, die al in 2012 door de betrokken medisch-wetenschappelijke verenigingen is vastgesteld, moeten patiënten met craniosynostose worden doorverwezen naar twee gespecialiseerde centra: het Erasmus MC in Rotterdam en het Radboudumc in Nijmegen. Ook heeft de behandelende arts, plastisch chirurg Stubenitsky, een verkeerde operatietechniek toegepast die afwijkt van de landelijke richtlijn.

Volgens een woordvoerder van het Erasmus MC wist het UMC Utrecht af van de richtlijn. Hij laat ZEMBLA weten: “Alle specialisten zijn betrokken geweest bij de totstandkoming van de landelijke afspraken. De specialisten in Utrecht zijn volledig op de hoogte en van die afspraken en zijn er ook op gewezen.”

Desgevraagd laat het UMC Utrecht weten dat de landelijke afspraken niet bindend waren.

Marcel Daniëls, voorzitter Raad Kwaliteit van de Federatie van Medisch Specialisten, zegt in ZEMBLA dat patiënten erop moeten kunnen vertrouwen dat behandelrichtlijnen worden nageleefd: “Als jij denkt dat je naar een centrum of dokter gaat waar je vertrouwen in hebt dat daar een ingreep gaat gebeuren, dan moet je er ook op kunnen vertrouwen dat die dokter de kennis en kunde met zich meebrengt zoals we met z’n allen in Nederland hebben afgesproken.”

CALAMITEITEN NIET GEMELD BIJ INSPECTIE

Nadat de ouders van de betrokken baby’s bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de bel trekken, draagt de IGZ in juni 2015 het UMC Utrecht op met de behandeling te stoppen. Ook merkt de IGZ twee van de drie mislukte ingrepen aan als calamiteiten. Het UMC Utrecht heeft de gevolgen van de operaties niet zelf bij de IGZ gemeld.

Marcel Daniëls van de Federatie van Medisch Specialisten laakt in ZEMBLA deze handelswijze van het UMC Utrecht: “Dat is waar de Federatie van Medisch Specialisten dus voortdurend op hamert: dat is niet wat kan. Een calamiteit wordt gemeld. En een calamiteit wordt uitgezocht zodat we met z’n allen in Nederland er van kunnen leren.”

Ook hoogleraar Patiëntveiligheid Jan Klein, verbonden aan de TU Delft, onderstreept in ZEMBLA het belang van calamiteitenmeldingen door het ziekenhuis: “Als ziekenhuis heb je de plicht om te leren van je fouten. En in dat kader is het heel belangrijk dat je je eigen fouten onderzoekt en probeert om herhaling van fouten te voorkomen. Daarnaast heb je de plicht om de Inspectie te informeren.”